Imię i nazwisko dziecka: ................................................................
Wiek: ...................................................................................................
Który rok w przedszkolu: ...............................................................

LP	OBSERWACJA DZIECKA	NIE	CZASAMI	TAK
1	zna swoje imię
2	chętnie rozmawia
3	nazywa swoje części ciała
4	potrafi umyć ręce
5	samodzielnie korzysta z ubikacji
6	odkłada zabawki na swoje miejsce
7	potrafi cicho się bawić
8	potrafi bawić się z kolegą
9	dzieli się ulubioną zabawką
10	używa słowa "dzień dobry"
11	używa słowa "przepraszam"
12	używa słowa "proszę"
13	używa słowa "dziękuję"
14	podaje rękę na zgodę
15	słucha poleceń nauczyciela
16	umie zrobić daną rzecz
17	umie usiąść w kole
18	umie chodzić parami
19	potrafi przyjść na wezwanie
20	wie jak zachować się w szatni
21	wie jak zachować się w sali
22	wie jak zachować się w łazience
23	wie jak zachować się na placu zabaw
24	potrafi czekać na swoją kolej
25	używa brzydkich słów
26	pomaga innym
27	pociesza kolegę
28	rozpoznaje uczucia
29	nazywa uczucia
30	umie ocenić zachowanie bohatera
31	próbuje sam rozwiązywać konflikty
32	zgłasza nauczycielowi, że coś go boli
33	chętnie ogląda książki
34	słucha czytanych bajek
35	uczestniczy w zajęciach
36	chętnie maluje, rysuje
37	chętnie tańczy, śpiewa
38	samodzielnie rozbiera się
39	samodzielnie ubiera się
40	umie ubrać pantofle
41	próbuje rozwiązywać konflikty
42	wie co to jest tolerancja